Watter tandarts sien jy?


PASIENT BESONDERHEDE


PERSOON VERANTWOORDELIK VIR DIE REKENING

SELF/PARTNER/PARENT (vul asseblief alles in)


Mediese geskiedenis

Is u allergies vir
enige medisyne?

Het jy
Kunsmatige hartkleppe?

Het u hipertensie?

Het u gesamentlike vervangings?


Het u 'n allergiese aard?

Het u 'n kardiovaskulêre siekte?

Het u 'n maagseer?

Het u al orgaanoorplantings gehad?


Het u 'n diabetes?

Het u probleme met bloedstolling?

Het u 'n pasaangeër?

Het u mondkanker?


Het u HIV +?

Het u reumatiese koors?

Het u sinusprobleme?

Is u swanger?

U stem toe dat ons praktyk mag:

Hiermee gee ek myself/ouer/voog van bg pasient toestemming dat enige kliniese foto’s of x-strale gebruik mag word vir enige voorlegging, navorsing of gevalle studie. Dat ons praktyk mag navrae rig aan enige krediet bureau ten opsigte van alle uitstaande bedrae op my rekening. Aansoek om u op te spoor sou u verskafde adres nie meer bestaan nie, vir positiewe of negatiewe bedrae op u rekening. U gee ons permissie om u persoonlike inligting bekend te maak waar ons voel dit belangrik is of tot u voordeel mag wees aan enige bureau of maatskappy. Ek besef dat my uitstaande rekening ‘n rente van 24% per jaar by my rekening gehef sal word na 90 dae. Ek bevestig dat alle inligting bo korrek is. Ek neem volle verantwoordelikheid vir enige uitstaande skuld op die rekening.


ONTMIDDELIKE BETALING WORD VERLANG, ONS DIEN NIE REKENINGE IN NIE. HIERDIE PRAKTYK VRA NIE MEDIESE FONDS TARIEWE NIE.

Teken asseblief hieronder

[ X ]

GIVE US A CALL

TO SCHEDULE AN APPOINTMENT.